Sur cette page, vous pouvez téléverser et soumettre :
- Le Formulaire relatif aux pièces justificatives ;
- Les Factures de frais médicaux ;
- Le cas échéant, confirmer par procuration ou déclaration notariée que vous êtes le parent, le tuteur, l’héritier ou le représentant légal du Patient au nom duquel vous soumettez une Demande ;
- Le cas échéant, ajouter d’autres documents à l’appui de votre Formulaire de demande et /ou du Formulaire relatif aux pièces justificatives ;
- Formulaires concernant un appel du rejet de votre Demande ou un appel du refus de votre Demande recevable et votre Formulaire d’appel relatif à une Demande rejetée (Annexe 4).
Rappelez-vous que votre Demande ne sera considérée comme complète que lorsque le Formulaire relatif aux pièces justificatives et les autres documents requis auront été soumis, avec la soumission du Formulaire de demande.
Première étape, vous devez téléverser toutes les pièces jointes sous les diverses sections de cette page. Une fois le téléversement de toutes les pièces jointes terminées, cliquer sur « Envoyer » au bas de la page afin d’envoyer toutes les pièces jointes en même temps.
Où puis-je trouver mon numéro de Demande ?
- Si vous soumettez un Formulaire de demande en ligne, alors votre numéro de demande était affiché sur la page de confirmation après la soumission en ligne. Il a également été envoyé à l’adresse de courriel du Demandeur, le cas échéant, fournie dans la Demande.
- Si vous avez : (1) soumis un Formulaire de demande par courriel ; (2) téléversé et soumis un Formulaire de demande rempli à la main via la page de téléversement des demandes imprimées ; ou (3) envoyé votre Formulaire de demande par courrier postal simple, alors votre numéro de Demande a été envoyé par l’Administrateur du Programme sur le courriel du Demandeur, ou à l’adresse postale fournie lors de la Demande.
- Si vous avez besoin d’aide pour retrouver votre numéro, veuillez contacter l’Administrateur du Programme à [email protected] pour obtenir de l’aide.
« (Nécessaire) » indique les champs nécessaires
Un résident, un citoyen ou un ressortissant d’un État membre participant qui prétend ou pour lequel il est prétendu qu’il a été victime d’un Évènement indésirable grave associé à un vaccin ou à son administration et qui, à son tour, a entraîné un Préjudice.
Une demande écrite de compensation remplie par un Demandeur sur le formulaire de demande approuvé et fourni par l'Administrateur, comme le prévoit l'Annexe 2 du Protocole du Programme, impérativement complétée par toutes les pièces justificatives au moyen du formulaire obligatoire de l’Annexe 3 du Protocole du Programme.
Tout formulaire de Demande de compensation dûment rempli qui : (i) est accompagné de l’ensemble des pièces justificatives, (ii) est transmis à l’Administrateur par le Demandeur avant la fin de la Période de référence, et (iii) est jugé recevable par l'Administrateur et/ou par le Vice-Président de l’Administrateur, chargé de la Commission des risques, conformément aux dispositions de la Section 4 ou de la Section 7 du Protocole du Programme.
Selon le contexte, soit :
- Le Patient qui présente directement pour lui-même une Demande de compensation
dans le cadre du Programme ; soit - Dans le cas où le Patient est décédé, est un enfant, est handicapé ou n'a pas la capacité
juridique de déposer une Demande pour lui-même, son héritier légal dûment autorisé
(en cas de décès), un parent, un tuteur légal ou un autre représentant légal.
ESIS, Inc., l’Administrateur chargé de gérer et d’administrer le Programme, notamment de recevoir et d’enregistrer les Demandes de compensation, d’en accuser réception, de constituer des réserves financières pour les Demandes jugées recevables, d’examiner les Demandes, les Pièces justificatives et les autres documents afin d’en évaluer la recevabilité, d’examiner les Demandes jugées recevables et de les accepter ou de les rejeter, selon le cas, de verser la compensation due, conformément aux termes du Protocole du Programme.
Le Programme de compensation sans faute de l’AVAT, décrit en détail dans le Protocole et ses Annexes.
Les pièces justificatives, selon le formulaire de l'Annexe 3, qui sont requises pour le traitement d'une demande et qui comprennent :
- une documentation médicale détaillée émanant d'un Professionnel de la Santé agréé, décrivant le Préjudice et les traitements médicaux prodigués à la suite de celui-ci, ainsi que les détails de toute Hospitalisation ou Hospitalisation prolongée, y compris, mais sans restriction, les dossiers d'admission et de sortie. ;
- une description de la nature, de l'étendue, de l'impact fonctionnel et du diagnostic du Préjudice, évalués par le Professionnel de santé agréé.
- une déclaration du Professionnel de santé agréé, indiquant que le Préjudice est, de son propre avis, imputable au Vaccin ou à son administration. ;
- un certificat établi par un Professionnel de la santé agréé indiquant la date, le lieu et le type de Vaccin administré. ;
- en cas de décès, un certificat de décès et tout autre document émanant d'un professionnel de santé agréé établissant la cause et les circonstances du décès. ; et
- tout autre élément probant que l'Administrateur estime utile pour statuer sur la Demande de compensation et/ou la Demande recevable, avec, selon le cas, l'appui du Comité consultatif scientifique, de la Commission d'examen et/ou de la Commission d’appel.
Tout recours déposé par un Demandeur, suite au rejet de sa Demande de compensation par l'Administrateur pour cause d’irrecevabilité, conformément à la procédure mentionnée à la Section 7 du Protocole du Programme et au moyen du formulaire figurant à l'Annexe 4 du Protocole du Programme.