Nesta página, pode carregar e enviar:

  • formulário de Comprovativos de apoio;
  • faturas de despesas médicas;
  • se aplicável, procuração ou declaração reconhecida por notário que confirme que é o pai/mãe, tutor, herdeiro ou representante legal legalmente reconhecidos do Paciente;
  • se aplicável, outros documentos de apoio ao seu formulário de Requerimento e/ou formulário de Comprovativos de apoio;
  • formulários relativos a um recurso de rejeição de Requerimento ou a um recurso de rejeição de Reclamação a receber, e o seu formulário de aviso de recurso de Requerimento rejeitado (Plano 4).

Relembramos que o seu Requerimento só será considerado completo quando tiverem sido enviados o formulário de Comprovativos de apoio e os restantes documentos exigidos, além do envio do formulário de Requerimento.

Em primeiro lugar, por favor carregue todos os anexos nas várias secções desta página. Quando terminar de carregar todos os anexos, clique em «SUBMETER» no fundo da página para enviar todos os anexos ao mesmo tempo.

Onde posso encontrar o meu número de Requerimento?

  • Se tiver enviado um formulário de Requerimento online, o seu número de Requerimento será apresentado na página de confirmação após o envio online. O número será também enviado para o endereço de e-mail do requerente que consta no Requerimento (se presente).
  • Se: (1) tiver enviado o formulário de Requerimento por e-mail; (2) tiver carregado e enviado um Formulário de Requerimento preenchido à mão através da página Carregar Requerimento impresso; ou se (3) tiver enviado o seu formulário de Requerimento por correio normal, o seu número de Requerimento foi enviado pelo Administrador do Programa para o endereço de e-mail do requerente, se presente, ou para o endereço postal constante no Requerimento.
  • Se necessitar de ajuda para obter o seu número, contacte o Administrador do Programa através do endereço [email protected].

"(Obrigatório)" indica campos obrigatórios

Nome do requerente(Obrigatório)


NOTA: Em cada categoria abaixo, só pode carregar um determinado número de documentos (conforme especificado para cada categoria) ao mesmo tempo. Quando este número for alcançado, regresse a esta página para carregar mais documentos que pretende enviar. Pode repetir esta operação tantas vezes quanto necessário.
Carregue o formulário de Comprovativos de apoio devidamente preenchido e assinado, utilizando o Plano 3, disponível aqui. O formulário de Comprovativos de apoio deve ser preenchido e assinado por um ou mais Profissionais de saúde autorizados.
Arraste os ficheiros para aqui ou
Tamanho máx. de ficheiro: 2 MB, Máx. de ficheiros: 1.
    Carregue faturas, recibos e outras provas de pagamento de quaisquer despesas médicas (incluindo despesas Hospitalares) necessárias em consequência da Lesão ou doença sofrida pelo Paciente relativamente à qual este requerimento é efetuado.
    Arraste os ficheiros para aqui ou
    Tamanho máx. de ficheiro: 2 MB, Máx. de ficheiros: 3.

      Se o Paciente:

      • tiver falecido,
      • for menor ou
      • estiver incapacitado ou, de outra forma, não tiver capacidade legal de entregar um Requerimento por si próprio

      então a pessoa que apresentar este Requerimento em nome do Paciente deverá enviar uma procuração ou declaração certificada em Notário que confirme que:

      • a pessoa que entrega o Requerimento pelo Paciente é o pai/mãe, tutor, herdeiro ou representante legalmente reconhecidos, conforme o caso, do Paciente; e
      • se o Paciente tiver falecido, que a pessoa que entrega este Requerimento em nome do Paciente:
        • é o representante devidamente autorizado e legalmente reconhecido de todos os herdeiros legais do Paciente, conforme referido na procuração ou declaração notarial; e
        • tem todos os necessários direitos, poderes e autoridade para representar, agir e vincular todos esses herdeiros legais; e
        • não existem outros herdeiros legais do Paciente, além dos herdeiros legais referidos na procuração ou declaração notarial.
      Arraste os ficheiros para aqui ou
      Tamanho máx. de ficheiro: 2 MB, Máx. de ficheiros: 1.
        Se aplicável, carregue outros documentos ou informações de apoio ao seu formulário de Requerimento e/ou formulário de Comprovativos de apoio.
        Arraste os ficheiros para aqui ou
        Tamanho máx. de ficheiro: 2 MB, Máx. de ficheiros: 3.
          Nota: Só pode carregar um formulário de Aviso de recurso de requerimento rejeitado se o seu Requerimento inicial tiver sido rejeitado. Não carregue aqui um documento se o seu Requerimento inicial não tiver sido rejeitado.
          Arraste os ficheiros para aqui ou
          Tamanho máx. de ficheiro: 2 MB, Máx. de ficheiros: 2.
            Nota: Só pode carregar um formulário de Aviso de recurso de Reclamação a receber recusada se a sua Reclamação a receber tiver sido recusada. Não carregue aqui um documento se a sua Reclamação a receber não tiver sido recusada.
            Arraste os ficheiros para aqui ou
            Tamanho máx. de ficheiro: 2 MB, Máx. de ficheiros: 2.

              Enviar outros documentos

              Depois de enviar o seu Requerimento impresso, o Administrador irá contactá-lo e fornecer-lhe o seu número de Requerimento e instruções sobre como enviar os outros documentos necessários para o seu Requerimento.

              Comprovativos de apoio

              Os comprovativos de apoio, utilizando o formulário do Plano 3 do Protocolo do Programa, que são necessários para avaliar um requerimento e que devem incluir:

              1. documentação médica detalhada por um profissional de saúde autorizado a descrever a lesão e o tratamento médico necessário como resultado da lesão, juntamente com pormenores de qualquer hospitalização ou hospitalização prolongada, incluindo, mas não se limitando a, registos de admissão e alta;
              2. uma descrição da natureza, extensão, impacto funcional e prognóstico da lesão, segundo a avaliação do profissional de saúde autorizado.
              3. uma declaração do profissional de saúde autorizado afirmando que a lesão foi, na opinião do profissional de saúde autorizado, resultado da vacina ou da sua administração;
              4. certificação de um profissional de saúde autorizado de quando, onde e que vacina foi administrada;
              5. em caso de morte, um certificado de óbito e qualquer outra documentação disponível emitida por um profissional de saúde autorizado sobre a causa e modo do óbito; e
              6. qualquer prova adicional que o Administrador possa considerar necessária para adjudicar o requerimento e/ou a reclamação a receber, conforme seja aplicável, orientado, conforme necessário, pela comissão consultiva científica, o painel de revisão e/ou o painel de recursos.
              Paciente

              Um residente, cidadão ou pessoa integrada na população de um Estado Membro participante que reivindica ou em relação a quem se afirma ter sofrido uma reação adversa grave que está associada a uma vacina ou à sua administração, e que, por sua vez, resultou numa lesão.

              Requerimento

              Um pedido escrito de indemnização preenchido por um Requerente no formulário de requerimento aprovado e fornecido pelo Administrador, conforme estabelecido no Plano 2 do Protocolo do Programa, que deve ser acompanhado de todos os comprovativos de apoio, utilizando o respetivo formulário no Plano 3 do Protocolo do Programa.

              Reclamação a receber

              Qualquer requerimento de indemnização devidamente preenchido (i) que seja acompanhado de todos os comprovativos de apoio, (ii) que seja apresentado/submetido por um requerente antes do fim do período de reporte ao Administrador e (iii) que seja considerado a receber pelo Administrador e/ou pelo Vice-Presidente da Consultoria de Risco do Administrador, conforme disposto na Secção 4 ou Secção 7 do Protocolo do Programa.

              Administrador

              ESIS, Inc., o Administrador de reclamações nomeado para gerir e administrar o Programa, incluindo, mas não se limitando, a receção e registo dos requerimentos, a distribuição de avisos de receção de requerimentos, a constituição de reservas financeiras para reclamações a receber, a revisão dos requerimentos, dos comprovativos de apoio e outros documentos para avaliar a admissibilidade, a avaliação das reclamações a receber e aprovar ou negar, conforme o caso, o pagamento de indemnizações, em conformidade com os termos do presente Protocolo.

              Programa

              O AVAT No Fault Compensation Scheme, conforme detalhado no Protocolo e respetivos Planos.

              Profissional de saúde autorizado

              Qualquer profissional de saúde, incluindo médicos, cirurgiões, enfermeiro(as), parteiras, técnicos de enfermagem, assistentes médicos, psiquiatras, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, dentistas e farmacêuticos, devidamente licenciado ou legalmente autorizado a exercer a profissão nos Estados Membros participantes em que o paciente reside e recebeu a vacina, ou, no caso de malformações congénitas, em que a mãe do paciente reside e recebeu a vacina.

              Hospital

              Uma instituição pública ou privada que: (1) esteja licenciada ou seja formalmente reconhecida como hospital, clínica ou outra instalação de cuidados de saúde pelo governo do Estado Membro participante onde se encontra; (2) preste cuidados ou tratamentos médicos, cirúrgicos e/ou de enfermagem 24 horas por dia sob a supervisão de médicos, cirurgiões, enfermeiros e/ou outros profissionais de saúde licenciados; e (3) tenha a capacidade de providenciar alojamento e alimentação aos pacientes residentes durante a noite.

              Lesão

              Lesão ou doença corporal grave sofrida por um paciente que:

              1. exija a hospitalização ou prolongue uma hospitalização em curso; e
              2. resulte em incapacidade permanente total ou parcial; ou
              3. seja uma lesão ou doença congénita num feto ou recém-nascido de uma mulher que tenha recebido uma vacina e que resulte numa incapacidade permanente total ou parcial; ou
              4. resulte em morte.
              Notário

              Um notário público ou outro funcionário público legalmente autorizado a prestar serviços de notariado e/ou legalização no Estado Membro participante no qual o requerente ou queixoso, conforme o caso, reside.

              Aviso de recurso de requerimento rejeitado (recusa de receção)

              Um recurso interposto por um requerente, na sequência da recusa de receção do seu requerimento pelo Administrador, em conformidade com o procedimento descrito na Secção 7 do Protocolo do Programa e utilizando o formulário constante do Plano 4 do Protocolo do Programa.

              Painel de recurso

              Um painel constituído por três membros, que:

              • é constituído por 2 médicos devidamente licenciados e 1 enfermeiro devidamente licenciado, que será nomeado pelo Administrador a partir de uma lista de 6 desses médicos e enfermeiros, e
              • irá rever todos os avisos de recurso de reclamações a receber recusadas apresentados pelos queixosos e determinar – em conformidade com os termos do Protocolo do Programa – se a recusa do painel de revisão da reclamação a receber em causa deve ser mantida ou revertida.
              Aviso de recurso de reclamação a receber recusada

              Um recurso interposto por um queixoso, na sequência da recusa da sua reclamação a receber pelo painel de revisão, em conformidade com o procedimento descrito na Secção 8 do Protocolo do Programa e utilizando o formulário constante do Plano 5 do Protocolo do Programa.