Vous pouvez télécharger et imprimer les divers formulaires et autres documents qui se rapportent au Programme.
Annexes
Tous les formulaires du Programme doivent être remplis et déposés anglais, français ou portugais ; tout formulaire déposé dans une autre langue sera rejeté. Cependant, les documents et d’autres informations à fournir avec le Formulaire de demande (Annexe 2), le Formulaire relatif aux pièces justificatives (Annexe 3) ou le Formulaire d’appel relatif au refus d’une demande jugée recevable (Annexe 5), comme l’indiquent ces mêmes formulaires, peuvent être déposés dans d’autres langues.
Tous les formulaires du Programme doivent être remplis, signés et datés, afin d’être pris en considération par l’Administrateur.
Autres documents
Outre les Annexes ci-dessus, il existe d’autres documents utiles qu’un Demandeur se doit de consulter, notamment le Protocole du Programme et les définitions utilisées dans le Protocole du Programme et sur ce site.
Le Programme de compensation sans faute de l’AVAT, décrit en détail dans le Protocole et ses Annexes.
Tout recours déposé par un Requérant, suite au rejet de sa Demande recevable par la Commission d’examen, conformément à la procédure mentionnée dans la Section 8 du Protocole du Programme et au moyen du formulaire de l’Annexe 5 du Protocole du Programme.
ESIS, Inc., l’Administrateur chargé de gérer et d’administrer le Programme, notamment de recevoir et d’enregistrer les Demandes de compensation, d’en accuser réception, de constituer des réserves financières pour les Demandes jugées recevables, d’examiner les Demandes, les Pièces justificatives et les autres documents afin d’en évaluer la recevabilité, d’examiner les Demandes jugées recevables et de les accepter ou de les rejeter, selon le cas, de verser la compensation due, conformément aux termes du Protocole du Programme.
Un vaccin contre la COVID-19 administré dans tout État membre participant dans la cadre du Dispositif AVAT qui :
- soit (A) possède une approbation réglementaire ou la délivrance d'une autorisation d'utilisation d'urgence par toute autorité de réglementation compétente (« opérationnel ») soit (B) a été préqualifié par l’OMS, à la suite d’une approbation réglementaire ou la délivrance d'une autorisation d'utilisation d'urgence par toute autorité de réglementation compétente (« opérationnel ») ; soit
- figure dans la liste fournie à l’Annexe 1, telle que modifiée périodiquement ; et
- a reçu toutes les approbations et autorisations requises pour l'importation, la distribution et l'utilisation dans l'État membre participant concerné ; et
- n’a pas atteint son Seuil limite de couverture.
Un programme panafricain et pancaribéen de compensation sans faute établi par AVAT NFCS Trust et administré par l’Administrateur dans le but d’indemniser les Patients subissant un Préjudice (la cause la plus probable d’un tel Préjudice (selon la prépondérance des probabilités) étant le résultat d’un Vaccin ou de son administration, sans qu’il soit nécessaire pour le Patient de démontrer un défaut du Vaccin concerné ou la faute de toute personne.
Selon le contexte, soit :
- Le Patient qui présente directement pour lui-même une Demande de compensation
dans le cadre du Programme ; soit - Dans le cas où le Patient est décédé, est un enfant, est handicapé ou n'a pas la capacité
juridique de déposer une Demande pour lui-même, son héritier légal dûment autorisé
(en cas de décès), un parent, un tuteur légal ou un autre représentant légal.
Une demande écrite de compensation remplie par un Demandeur sur le formulaire de demande approuvé et fourni par l'Administrateur, comme le prévoit l'Annexe 2 du Protocole du Programme, impérativement complétée par toutes les pièces justificatives au moyen du formulaire obligatoire de l’Annexe 3 du Protocole du Programme.
Les pièces justificatives, selon le formulaire de l'Annexe 3, qui sont requises pour le traitement d'une demande et qui comprennent :
- une documentation médicale détaillée émanant d'un Professionnel de la Santé agréé, décrivant le Préjudice et les traitements médicaux prodigués à la suite de celui-ci, ainsi que les détails de toute Hospitalisation ou Hospitalisation prolongée, y compris, mais sans restriction, les dossiers d'admission et de sortie. ;
- une description de la nature, de l'étendue, de l'impact fonctionnel et du diagnostic du Préjudice, évalués par le Professionnel de santé agréé.
- une déclaration du Professionnel de santé agréé, indiquant que le Préjudice est, de son propre avis, imputable au Vaccin ou à son administration. ;
- un certificat établi par un Professionnel de la santé agréé indiquant la date, le lieu et le type de Vaccin administré. ;
- en cas de décès, un certificat de décès et tout autre document émanant d'un professionnel de santé agréé établissant la cause et les circonstances du décès. ; et
- tout autre élément probant que l'Administrateur estime utile pour statuer sur la Demande de compensation et/ou la Demande recevable, avec, selon le cas, l'appui du Comité consultatif scientifique, de la Commission d'examen et/ou de la Commission d’appel.
Tout recours déposé par un Demandeur, suite au rejet de sa Demande de compensation par l'Administrateur pour cause d’irrecevabilité, conformément à la procédure mentionnée à la Section 7 du Protocole du Programme et au moyen du formulaire figurant à l'Annexe 4 du Protocole du Programme.
Tout formulaire de Demande de compensation dûment rempli qui : (i) est accompagné de l’ensemble des pièces justificatives, (ii) est transmis à l’Administrateur par le Demandeur avant la fin de la Période de référence, et (iii) est jugé recevable par l'Administrateur et/ou par le Vice-Président de l’Administrateur, chargé de la Commission des risques, conformément aux dispositions de la Section 4 ou de la Section 7 du Protocole du Programme.
Une commission nommée par l'administrateur, composée de 5 infirmières diplômées, sélectionnées à partir d'une liste de 11 infirmières, qui examinera toutes les Demandes de compensation recevables transmises par les Requérants et qui déterminera, en vertu des dispositions du présent Protocole, l'approbation ou le rejet du paiement de la compensation.
Pour chaque Vaccin, la période pendant laquelle un Demandeur peut déposer une demande de compensation au titre du présent Programme relatif à ce Vaccin. La Période maximale de référence pour chaque vaccin s'étend de :
- la date à laquelle le Vaccin a été mis en circulation pour la première fois par le fabricant dans le cadre du dispositif AVAT, à la suite de son approbation réglementaire ou de la délivrance d'une autorisation d'utilisation d'urgence dudit Vaccin par toute autorité de réglementation (tel que précisé à l'Annexe 1 du Protocole du Programme) ; et
- prend fin à la date survenant 36 mois civils après le Seuil limite de couverture pour ce Vaccin (selon les indications à l'Annexe 1 du Protocole du Programme), à condition que celui-ci ait été administré avant le Seuil limite de couverture pour ce Vaccin (tel que défini à la Section 2 du Protocole du Programme et indiqué à l'Annexe 1 du Protocole du Programme). Voir le schéma illustré de la période de référence joint à l’Annexe 7 du Protocole du Programme. Pour chaque Patient, la Période de référence est déterminée par la date à laquelle le Vaccin a été administré au Patient. Pour calculer la Période de référence applicable au Patient, ce dernier (ou la personne dûment autorisée à le représenter conformément à la partie (ii) de la définition du Demandeur du Protocole du Programme) doit :
- déterminer (par le biais de l'Annexe 1 du Protocole du Programme) quelle est la date du Seuil limite de couverture qui s’applique au Vaccin qui a été administré au Patient ; et
- calculer le nombre de mois et jours depuis la date de vaccination (par exemple, date à laquelle le Vaccin a été administré au Patient) jusqu'à la date du Seuil limite de couverture, et additionner 36 mois de plus. Il obtiendra alors la Période de référence applicable au Patient.