Formulário de requerimento online

In order for your Application to be considered, you need to submit, at the same time as your Application, a power of attorney or statement notarized by a Notary Official confirming that you are the duly authorized legal representative of the person on whose behalf you are submitting this Application. You may try again after you have obtained that power of attorney or notarized statement.

For more information about the requirements that apply to this power of attorney or notarized statement, please see Section 8(c) of the Application Form (Schedule 2).

Deverá esperar 30 dias após a administração da vacina a si ou à pessoa que representa antes de tomar quaisquer medidas no sentido de: (a) o preenchimento ou apresentação do formulário de requerimento e do formulário de comprovativos de apoio, e (b) a obtenção de qualquer dos documentos que devem ser enviados com estes formulários.

Aguarde até ao final deste período de espera de 30 dias para prosseguir com a tomada destas medidas.

Para que o seu requerimento seja considerado, todos os materiais do requerimento (incluindo o formulário de comprovativos de apoio e outros documentos exigidos nos termos do formulário de requerimento e do formulário de comprovativos de apoio) devem ser enviados juntamente com o requerimento.

Tente novamente mais tarde depois de obter estes outros materiais do requerimento.

Tenha em atenção que o formulário de requerimento, o formulário de comprovativos de apoio e todos os outros formulários do Programa devem ser preenchidos e apresentados apenas em inglês, francês ou português; nenhuma outra língua será aceite pelo Administrador.

Tente novamente mais tarde depois de preencher o formulário de requerimento e o formulário de comprovativos de apoio em inglês, francês ou português.

Se o Paciente: (a) tiver falecido; ou (b) estiver incapacitado na medida em que o Paciente não possa entregar o Requerimento por si próprio; ou (c) for menor; ou (d) não possuir capacidade legal por qualquer motivo para entregar um Requerimento por si próprio, então deverá ser outra pessoa, que tenha o poder legal para entregar este Requerimento pelo Paciente, a fazê-lo.

Nos casos supra, queira preencher abaixo os dados da pessoa com poder legal para entregar este Requerimento pelo Paciente, bem como a natureza desse poder e informações da relação dessa pessoa com o Paciente.

Os seguintes documentos devem ser entregues pelo Requerente juntamente com o formulário de Requerimento, a fim de este Requerimento ser considerado completo. É de salientar que a não entrega ou atraso na entrega de TODOS os documentos seguintes pode levar à rejeição deste Requerimento e/ou atrasos na análise deste Requerimento:

• O formulário de Comprovativos de apoio devidamente preenchido e assinado, anexo como Plano 3 do Protocolo do Programa. O formulário de Comprovativos de apoio deve ser preenchido e assinado por um ou mais Profissionais de saúde autorizados
• Faturas, recibos e outras provas de pagamento de quaisquer despesas médicas (incluindo despesas hospitalares) necessárias em consequência da lesão ou doença sofrida pelo Paciente relativamente à qual este Requerimento é efetuado.
• Se o Paciente (1) tiver falecido, ou (2) estiver incapacitado na medida em que o Paciente não possa entregar por si próprio este Requerimento, ou (3) for menor, ou (4) não possua capacidade legal, por qualquer outro motivo, para entregar este Requerimento, então a pessoa que entregar este Requerimento pelo Paciente nos termos da Secção 2 deste formulário de Requerimento deve apresentar também uma procuração e/ou declaração devidamente autenticada em notário ou outro funcionário público legalmente autorizado a prestar serviços de autenticação notarial ou legalização no território em que a Vacina foi administrada ao paciente ou, no caso de malformações congénitas, à mãe do Paciente, confirmando que:
  • a pessoa que entrega o Requerimento pelo Paciente é o pai/mãe, tutor, herdeiro ou representante legalmente reconhecidos, conforme o caso, do Paciente; e
  • caso o Paciente tenha falecido, a pessoa que entrega este Requerimento em nome do Paciente: (A) é o representante devidamente autorizado e legalmente reconhecido de todos os herdeiros legais do Paciente, conforme referido na procuração ou declaração; e (B) tem todos os necessários direitos, poderes e autoridade para representar, agir e vincular todos esses herdeiros legais; e (C) não existem outros herdeiros legais do Paciente, além dos herdeiros legais referidos na procuração ou declaração.

Ao assinar no espaço previsto na Secção 14 deste Requerimento, o Requerente, pelo presente:

• consente que o Administrador, o Vice-Presidente Sénior da Consultoria de Risco do Administrador, os membros do painel de revisão, os membros do Painel de recursos e/ou quaisquer outras pessoas que representem e/ou aconselhem qualquer um destes tenham acesso e examinem os registos médicos ou outros relevantes do paciente relativos a este requerimento, a fim de determinar se é devido o pagamento de uma indemnização ao abrigo do Programa; e
• concorda que o Administrador, o Vice-Presidente Sénior da Consultoria de Risco do Administrador, os membros do painel de revisão, os membros do Painel de recursos e/ou quaisquer outras pessoas que representem e/ou aconselhem qualquer um destes possam pedir a qualquer das pessoas e/ou organizações mencionadas neste Requerimento e/ou quaisquer documentos anexos a este Requerimento (incluindo, sem limitação, no formulário de Comprovativos de apoio) qualquer informação necessária para processar e avaliar o Requerimento ou quaisquer recursos subsequentes; e
• renuncia a qualquer sigilo médico e/ou profissional aplicável a todas as pessoas e organizações supramencionadas, ao abrigo de qualquer lei aplicável.

Ao assinar no espaço previsto na Secção 14 deste Requerimento, o Requerente, pelo presente: consente em todo o processamento necessário dos Dados pessoais do Paciente (incluindo Dados pessoais sensíveis, tais como dados médicos), para a administração do Programa, conforme detalhado na política de privacidade da ESIS, INC. para o AVAT No Fault Compensation Scheme (e, no caso de malformações congénitas, reconhece que foram envidados todos os esforços razoáveis para assegurar que a mãe do Paciente tenha dado consentimento para tal processamento e o compreenda, incluindo, quando possível, através da leitura da política de privacidade); e (ii) consente no facto de que quaisquer desses Dados pessoais, bem como qualquer outra informação e documentação contida ou referida ou, de outra forma, fornecida relativamente a este Requerimento e/ou quaisquer recursos subsequentes ou outros processos decorrentes ou relativos a este Requerimento (incluindo, sem limitação, no formulário de Comprovativos de apoio) possam ser partilhados com:

• os membros do Painel de revisão, os membros do Painel de recursos e/ou quaisquer outras pessoas que representem e/ou aconselhem qualquer um daqueles; e
• quaisquer serviços de saúde locais e/ou qualquer serviço de aplicação da lei ou outras agências governamentais, quaisquer organizações intergovernamentais e quaisquer instituições internacionais, conforme seja ocasionalmente exigido, para fins de aplicação da lei, deteção de atividades criminosas, traçar perfis de risco das vacinas ou, na medida em que a lei o permita, qualquer outra atividade razoavelmente proporcional que possa ser ocasionalmente necessária relativamente ao Requerimento ou quaisquer recursos ou outros processos decorrentes do mesmo ou com ele relacionados; ou
• na medida do permitido por lei, com qualquer outro terceiro previsto na política de privacidade da ESIS, INC. para o AVAT No Fault Compensation Scheme ou exigido pela lei aplicável.

O Requerente compreende que tal consentimento pode ser retirado a qualquer momento, mas que, ao fazê-lo poderá não ser possível continuar a processar o Requerimento ao abrigo do Programa. O Requerente também compreende que, na medida do permitido ou exigido pela lei aplicável, tais Dados pessoais podem ser processados com base em certos fundamentos jurídicos que não o consentimento, no caso de o consentimento não ser adequado, conforme estabelecido na íntegra na política de privacidade da ESIS, Inc. para o AVAT No Fault Compensation Scheme.

By signing in the space provided under Section 14 of this Application, the Applicant acknowledges and agrees as follows:

• He/she has fully read and understood, or has had read and explained to him/her, the terms and conditions of the Schedules and Other Documents This Application (together with any subsequent appeals or other proceeding arising from or relating to it) will be subject to and dealt in accordance with the terms and conditions of the Program’s Protocol and its Schedules;
• For the entire duration of the assessment process of this Application and any subsequent appeals or other proceedings arising from or relating to it, the Applicant (which includes the Patient and the individual, if any, submitting this Application for the Patient), shall not file or commence, or cause or allow to be filed or commenced, any other application or claim for compensation or damages against any other person, organisation or legal entity, whether under this Program or any other mechanism, in relation to the injury or illness suffered by the Patient for which this Application is made. In the event that any such other application or claim is commenced or comes to the attention of the Administrator, this Application shall automatically be rejected and the Administrator shall have the right to enforce Section 10 of the Program’s Protocol.
• If any compensation under the Program is agreed to be paid to Applicant (which includes the Patient and the individual, if any, submitting this Application for the Patient), such a payment shall only be made if the Applicant timely fulfils all of the following conditions within the applicable deadline under the Protocol:
  • returns to the Administrator via post a duly signed, dated, and certified Release Agreement, which will be provided by the Administrator; and
  • returns to the Administrato via post a duly completed, signed and dated Payment Election Form, which will be provided by the Administrator.
• All complaints and disputes arising out of or relating to this Application and/or the Protocol (including, but not limited to, the interpretation or application thereof) shall be submitted in writing to the Administrator. The Administrator will acknowledge the complaint and/or dispute in writing, and the Administrator’s Vice President of Claims will conduct an investigation into the complaint or dispute within 30 days of receipt. Following the investigation, the Vice President of Claims will provide a written response to the Applicant or Claimant, as the case may be. If the Applicant or Claimant is dissatisfied with the decision, the Applicant or Claimant has the option to submit the matter to binding arbitration as provided herein below.
• Any dispute arising out of or relating to this Application and/or the Protocol (including, but not limited to, their interpretation or application) shall, unless amicably resolved, be settled by arbitration. The arbitration shall be conducted in accordance with the rules of arbitration of the International Chamber of Commerce. The parties shall accept the arbitral award as final and binding on them.
• If there is any conflict or inconsistency between the English language version of this Application form and any translations, the English language version shall control and prevail in all respects.

Ao assinar no espaço previsto na Secção 14 deste Requerimento, o Requerente, pelo presente: (i) certifica que as declarações, factos e respostas contidas neste Requerimento e/ou em quaisquer documentos entregues com este Requerimento são verdadeiros, completos e corretos, tanto quanto é do seu conhecimento e crença; e (ii) compreende e acorda que:

• Se, de forma fraudulenta ou outra, qualquer pessoa (*) falsificar ou deturpar qualquer informação material ou omitir qualquer facto material e, em consequência da falsificação, deturpação ou omissão, for efetuado um pagamento, então a pessoa a quem o pagamento foi efetuado será responsável pelo reembolso do montante desse Pagamento ao Administrador; e
• Qualquer pessoa que, com o objetivo de obter qualquer Pagamento ao abrigo do Programa, seja para si próprio ou para alguma outra pessoa: (1) conscientemente faça qualquer declaração ou afirmação falsa ou (2) produza ou forneça, ou cause ou conscientemente permita que seja produzido ou fornecido qualquer documento ou informação que saiba ser falso num pormenor material, terá cometido uma infração punível na medida em que a lei o permita no país relevante.

(*) Para os fins desta Secção 13, o termo “pessoa” inclui, mas não se limita a: (i) o Requerente ou o indivíduo que entregar o Requerimento em nome do Requerente; (ii) o autor de qualquer prova de apoio a este Requerimento, quaisquer Comprovativos de apoio ou qualquer aviso de recurso ao abrigo deste Requerimento e/ou (iii) qualquer funcionário de Notário que certifique o acordo de exoneração de responsabilidade, caso exista.