Nesta página, pode carregar e enviar:
- formulário de Comprovativos de apoio;
- faturas de despesas médicas;
- se aplicável, procuração ou declaração reconhecida por notário que confirme que é o pai/mãe, tutor, herdeiro ou representante legal legalmente reconhecidos do Paciente;
- se aplicável, outros documentos de apoio ao seu formulário de Requerimento e/ou formulário de Comprovativos de apoio;
- formulários relativos a um recurso de rejeição de Requerimento ou a um recurso de rejeição de Reclamação a receber, e o seu formulário de aviso de recurso de Requerimento rejeitado (Plano 4).
Relembramos que o seu Requerimento só será considerado completo quando tiverem sido enviados o formulário de Comprovativos de apoio e os restantes documentos exigidos, além do envio do formulário de Requerimento.
Em primeiro lugar, por favor carregue todos os anexos nas várias secções desta página. Quando terminar de carregar todos os anexos, clique em «SUBMETER» no fundo da página para enviar todos os anexos ao mesmo tempo.
Onde posso encontrar o meu número de Requerimento?
- Se tiver enviado um formulário de Requerimento online, o seu número de Requerimento será apresentado na página de confirmação após o envio online. O número será também enviado para o endereço de e-mail do requerente que consta no Requerimento (se presente).
- Se: (1) tiver enviado o formulário de Requerimento por e-mail; (2) tiver carregado e enviado um Formulário de Requerimento preenchido à mão através da página Carregar Requerimento impresso; ou se (3) tiver enviado o seu formulário de Requerimento por correio normal, o seu número de Requerimento foi enviado pelo Administrador do Programa para o endereço de e-mail do requerente, se presente, ou para o endereço postal constante no Requerimento.
- Se necessitar de ajuda para obter o seu número, contacte o Administrador do Programa através do endereço [email protected].
"(Obrigatório)" indica campos obrigatórios
Enviar outros documentos
Depois de enviar o seu Requerimento impresso, o Administrador irá contactá-lo e fornecer-lhe o seu número de Requerimento e instruções sobre como enviar os outros documentos necessários para o seu Requerimento.
Os comprovativos de apoio, utilizando o formulário do Plano 3 do Protocolo do Programa, que são necessários para avaliar um requerimento e que devem incluir:
- documentação médica detalhada por um profissional de saúde autorizado a descrever a lesão e o tratamento médico necessário como resultado da lesão, juntamente com pormenores de qualquer hospitalização ou hospitalização prolongada, incluindo, mas não se limitando a, registos de admissão e alta;
- uma descrição da natureza, extensão, impacto funcional e prognóstico da lesão, segundo a avaliação do profissional de saúde autorizado.
- uma declaração do profissional de saúde autorizado afirmando que a lesão foi, na opinião do profissional de saúde autorizado, resultado da vacina ou da sua administração;
- certificação de um profissional de saúde autorizado de quando, onde e que vacina foi administrada;
- em caso de morte, um certificado de óbito e qualquer outra documentação disponível emitida por um profissional de saúde autorizado sobre a causa e modo do óbito; e
- qualquer prova adicional que o Administrador possa considerar necessária para adjudicar o requerimento e/ou a reclamação a receber, conforme seja aplicável, orientado, conforme necessário, pela comissão consultiva científica, o painel de revisão e/ou o painel de recursos.
Um residente, cidadão ou pessoa integrada na população de um Estado Membro participante que reivindica ou em relação a quem se afirma ter sofrido uma reação adversa grave que está associada a uma vacina ou à sua administração, e que, por sua vez, resultou numa lesão.
Um pedido escrito de indemnização preenchido por um Requerente no formulário de requerimento aprovado e fornecido pelo Administrador, conforme estabelecido no Plano 2 do Protocolo do Programa, que deve ser acompanhado de todos os comprovativos de apoio, utilizando o respetivo formulário no Plano 3 do Protocolo do Programa.
Qualquer requerimento de indemnização devidamente preenchido (i) que seja acompanhado de todos os comprovativos de apoio, (ii) que seja apresentado/submetido por um requerente antes do fim do período de reporte ao Administrador e (iii) que seja considerado a receber pelo Administrador e/ou pelo Vice-Presidente da Consultoria de Risco do Administrador, conforme disposto na Secção 4 ou Secção 7 do Protocolo do Programa.
ESIS, Inc., o Administrador de reclamações nomeado para gerir e administrar o Programa, incluindo, mas não se limitando, a receção e registo dos requerimentos, a distribuição de avisos de receção de requerimentos, a constituição de reservas financeiras para reclamações a receber, a revisão dos requerimentos, dos comprovativos de apoio e outros documentos para avaliar a admissibilidade, a avaliação das reclamações a receber e aprovar ou negar, conforme o caso, o pagamento de indemnizações, em conformidade com os termos do presente Protocolo.
O AVAT No Fault Compensation Scheme, conforme detalhado no Protocolo e respetivos Planos.
Qualquer profissional de saúde, incluindo médicos, cirurgiões, enfermeiro(as), parteiras, técnicos de enfermagem, assistentes médicos, psiquiatras, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, dentistas e farmacêuticos, devidamente licenciado ou legalmente autorizado a exercer a profissão nos Estados Membros participantes em que o paciente reside e recebeu a vacina, ou, no caso de malformações congénitas, em que a mãe do paciente reside e recebeu a vacina.
Uma instituição pública ou privada que: (1) esteja licenciada ou seja formalmente reconhecida como hospital, clínica ou outra instalação de cuidados de saúde pelo governo do Estado Membro participante onde se encontra; (2) preste cuidados ou tratamentos médicos, cirúrgicos e/ou de enfermagem 24 horas por dia sob a supervisão de médicos, cirurgiões, enfermeiros e/ou outros profissionais de saúde licenciados; e (3) tenha a capacidade de providenciar alojamento e alimentação aos pacientes residentes durante a noite.
Lesão ou doença corporal grave sofrida por um paciente que:
- exija a hospitalização ou prolongue uma hospitalização em curso; e
- resulte em incapacidade permanente total ou parcial; ou
- seja uma lesão ou doença congénita num feto ou recém-nascido de uma mulher que tenha recebido uma vacina e que resulte numa incapacidade permanente total ou parcial; ou
- resulte em morte.
Um notário público ou outro funcionário público legalmente autorizado a prestar serviços de notariado e/ou legalização no Estado Membro participante no qual o requerente ou queixoso, conforme o caso, reside.
Um recurso interposto por um requerente, na sequência da recusa de receção do seu requerimento pelo Administrador, em conformidade com o procedimento descrito na Secção 7 do Protocolo do Programa e utilizando o formulário constante do Plano 4 do Protocolo do Programa.
Um painel constituído por três membros, que:
- é constituído por 2 médicos devidamente licenciados e 1 enfermeiro devidamente licenciado, que será nomeado pelo Administrador a partir de uma lista de 6 desses médicos e enfermeiros, e
- irá rever todos os avisos de recurso de reclamações a receber recusadas apresentados pelos queixosos e determinar – em conformidade com os termos do Protocolo do Programa – se a recusa do painel de revisão da reclamação a receber em causa deve ser mantida ou revertida.
Um recurso interposto por um queixoso, na sequência da recusa da sua reclamação a receber pelo painel de revisão, em conformidade com o procedimento descrito na Secção 8 do Protocolo do Programa e utilizando o formulário constante do Plano 5 do Protocolo do Programa.